（一）FVIII和FIX抑制物的特点

HA和HB患者体内可能会产生抑制物，这种抑制物会干扰治疗所使用的因子VIII（FVIII）或因子IX（FIX）产品的功能。由于患者体内不产生正常凝血因子或只产生结构异常的凝血因子，当免疫系统不识别用于治疗的正常凝血因子时，体内就会产生抗体，不是所有的抗体都有抑制活性作用，具有中和FVIII/FIX活性的抗体，习惯称为抑制物。抑制物会与相应的凝血因子结合阻断其凝血功能或将其从循环中移除。顾名思义，抑制物可能干扰或“中和”凝血因子活性。体内还有可能存在不干扰凝血因子功能的抗FVIII或抗FIX抗体，这些被称为“非中和性”或“非抑制性”抗体。因此，发生在血友病患者中的抗药物抗体可以干扰、也可以不干扰凝血功能，并不是所有的抗体都被称为“抑制物”。FVIII或FIX抑制物也可能作为自身免疫过程的一部分，发生在非血友病患者的个体中。

1. FVIII和FIX的特点

FVIII是一种含有2332个氨基酸的大蛋白，与血管性血友病因子（VWF）以复合物的形式循环。它由6个结构域组成，命名为A1-A2-B-A3-C1-C2，在B和A3结构域之间有一个活化肽，在激活剂的作用下FVIII B结构域被切除，使得FVIII从VWF中释放并活化为FVIIIa，FVIIIa促进磷脂膜上活化因子IX（FIXa）和因子X的连接来产生活化因子X（FXa）。HA的常规治疗产品包括重组全长FVIII、B结构域缺失的重组FVIII、血浆来源的纯化FVIII和含VWF的FVIII。近年上市的产品通过聚乙二醇修饰或将FVIII融合到免疫球蛋白的Fc片段或白蛋白来延长半衰期。新型的FVIII模拟药物Hemlibra® (emicizumab)已在美国被批准用于FVIII抑制物阳性患者的治疗，这是一种二价抗体，可替代FVIIIa作用。因为其不含FVIII，可用于治疗有抑制物的患者。其他用于治疗抑制物阳性患者的旁路药物含有活化的凝血因子，可在凝血级联反应中绕过FVIII，包括重组因子VIIa和活化的凝血酶原复合物浓缩物（FEIBA）。

FIX是一种维生素k依赖的蛋白酶，成熟蛋白含有415个氨基酸，由一个γ-谷氨酸（GLA）结构域、两个表皮生长因子样结构域（EGF）、一个激活肽和一个丝氨酸蛋白酶或催化结构域组成。与FVIII相比，其免疫原性较低，可能与其体积较小以及与因子II、VII和X的同源性相关。HB的常规治疗产品包括重组全长FIX和血浆来源FIX。改良的FIX半衰期较长，包括Fc融合的FIX和白蛋白融合的FIX。

2. 抑制物的特点

血友病的抑制物通常是多克隆抗体，主要是IgG型，也可见其他类型的免疫球蛋白。FVIII抑制物通常为IgG1和IgG4亚型，虽然在大多数没有功能性抑制物的患者中也发现IgG1亚型（表1A）。FIX抑制物主要也是IgG4亚型，其他亚型较少见（表1B）。因此，在血友病A和血友病B患者中，功能性抑制物与IgG4亚型抗体的相关性最强。FVIII抑制物的反应依赖时间和温度；它们使FVIII缓慢失活，并且在37°C时效率最高。其时间依赖性特点可将FVIII抑制物与狼疮抗凝物（LA）和其他非特异性凝血因子抑制物区分开，这些抑制剂通常不会随着时间的推移表现出抑制作用增强。FIX抑制物为非时间依赖性。据推测，FVIII抑制物的这种特性是由FVIII/VWF复合物巨大的空间位阻引起的。在血友病患者中，FVIII和FIX抑制物可与其抗原形成循环免疫复合物，有时会掩盖抑制物的存在。含有FVIII和FVIII抑制物的免疫复合物可通过加热或酸化分离。FIX也可通过加热从FIX抑制物中分离，但效果较差。一些抑制物的作用机制可能是清除循环免疫复合物，而不是阻断FVIII或FIX的活性。这种清除作用可能会去除抗体，导致在体外检测不到抑制物。

表1 使用改良Nijmegen-Bethesda 法（NBA）检测VIII因子和IX因子抗体结果阴性或阳性的血友病患者与正常供者免疫荧光法检测结果（阳性%）的比较。

不同的FVIII抑制物对FVIII表现出不同的亲和力，与FVIII相互作用的动力学也就不同，最常针对A2，C1和C2结构域。可以完全中和FVIII活性的抗体称为1型动力学，如果在大量抑制物存在的情况下仍有残余的FVIII活性，称为2型动力学。因此，1型和2型抑制物在抑制物试验中的反应不同。FVIII抗体的亲和性差异主要是在免疫学实验中得到证实，目前尚不清楚它们是如何影响功能型抑制物分析的，以及体外观察到的亲和动力学的差异是否反映体内抑制物作用的差异。FIX抑制物通常针对GLA或蛋白酶结构域。它们的动力学研究较少见。在接下来的三期内容，我们继续为大家介绍（二）抑制物检测方法、（三）近年来的试验改良、（四）质量控制等三方面内容。敬请期待！

参考文献

Miller CH. Laboratory testing for factor VIII and IX inhibitors in haemophilia: A review. Haemophilia. 2018 Mar; 24(2):186-197.